Chirurgia refrattiva al laser

Che tipo di anestesia si usa?

Per la chirurgia refrattiva mediante laser ad eccimeri si usa un’anestesia topica (un collirio anestetico): vengono instillate gocce sulla superficie oculare. Chi si sottoporrà all’intervento non avvertirà alcun dolore; dovrà guardare fisso una luce (detta “mira”). Questo tipo di anestesia non blocca i movimenti oculari; sarà, quindi, la persona che dovrà cercare di tenere l’occhio fermo il più possibile.

Quale grado di certezza si ha di poter abbandonare gli occhiali?

È possibile che se ne possa fare a meno, ma non è assolutamente certo. Se l’operazione riesce perfettamente non ci dovrebbero essere problemi, almeno nel breve periodo. Tuttavia, non è detto che il difetto refrattivo venga eliminato al 100%: ci sono molti fattori che entrano in gioco. Inoltre si potrebbe verificare un ritorno del vizio refrattivo (ad esempio della miopia), anche se di minore entità rispetto a prima dell’operazione. In tal caso potrebbe essere necessario un secondo intervento, che però non necessariamente riuscirà ad eliminare in modo permanente il difetto refrattivo: potrebbero essere nuovamente necessari occhiali o lenti a contatto. Per dare un’idea dell’entità della regressione miopica (ossia del ritorno della miopia), su un campione di 90 occhi con circa -8 diottrie in media, sei mesi dopo il laser sono state misurate circa -1,5 diottrie di miopia (considerando solo occhi in cui si era verificata la regressione dopo la lasik).

Quali rischi principali ci possono essere?

Secondo la Food and Drug Administration (FDA), massimo organismo governativo americano per la protezione e la promozione della salute dei cittadini, si possono avere i seguenti effetti collaterali (o persino danni oculari):

• a) secchezza oculare (sindrome dell’occhio secco), “che può essere grave”. Infatti dopo l’intervento potrebbe essere necessario instillare frequentemente lacrime artificiali e fare ricorso a umettanti oculari mentre in precedenza probabilmente non se ne faceva uso;
• b) possibile necessità di mettere comunque occhiali o di lenti a contatto dopo il laser (anche se di gradazione inferiore). Infatti non sempre si riesce a eliminare del tutto il difetto visivo. Secondo uno studio pubblicato sull’American Journal of Ophthalmology “fino al 28% dei pazienti che si sottopongono a chirurgia refrattiva continuano a sperimentare una regressione” (nel caso in cui ci si sia sottoposti alla chirurgia lasik per la miopia)*.
• c) rischio di aloni, abbagliamento, starbursts (visione delle luci a forma di stella), visione doppia, “che possono essere debilitanti”;
• d) in casi estremi si può, secondo la FDA, persino arrivare alla “perdita della vista”. Quest’ultimo rischio, per quanto sia rarissimo, è comunque presente.

Cosa c’è scritto nel consenso informato che si sottoscrive in Italia?

Nel consenso informato approvato dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI) si legge quanto segue:

1. i difetti visivi refrattivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo) “possono essere corretti con un ampio margine di sicurezza e precisione con il laser ad eccimeri”;
2. “la chirurgia rifrattiva mira alla risoluzione dei soli difetti di rifrazione, e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista”;
3. l’intervento non potrà determinare un aumento della vista migliore rispetto a quello che è ottenibile con gli occhiali o con le lenti a contatto;
4. “l’intervento non può garantire di ottenere la visione massima senza occhiali. In alcuni casi, potrà essere necessario un piccolo ‘ritocco’ per ottimizzare il risultato”;
5. “nel caso di pazienti con miopia ed età superiore a 45 anni l’eliminazione completa della miopia comporterà la immediata necessità di una correzione ottica per vicino” (per correggere la presbiopia, prima compensata dalla miopia);
6. persino se l’intervento viene eseguito correttamente, “fattori individuali imprevedibili ed imprevenibili, estranei alla abilità del chirurgo e alla precisione del laser possono influenzare la guarigione e quindi il risultato. Pertanto non è possibile garantire con assoluta certezza il risultato programmato”;
7. non tutti i soggetti e non tutti gli occhi sono adatti all’intervento laser sulla cornea. Infatti se si è affetti da determinate malattie generali ovvero sistemiche (immunodepressione, malattie autoimmuni, atopia, collagenopatie, malattie infettive, formazione di cheloidi o cicatrici esuberanti, diabete, epilessia) oppure se ci sono determinate condizioni generali (pace-maker, esposizione professionale a UV o luce blu, gravidanza, allattamento) e si assumono una serie di farmaci (ipotensivi, contraccettivi, ormoni, amiodarone, clorochina, farmaci per il trattamento dell’emicrania, farmaci per il trattamento dell’acne) che possono condizionare il decorso successivo all’operazione e rendere imprevedibile il risultato dell’intervento; quindi l’opportunità di eseguire questa chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso. Esistono una serie di malattie e condizioni oculari (miopia progressiva ed elevata, camera anteriore bassa, glaucoma, cataratta, infiammazioni oculari ricorrenti anteriori e posteriori, esiti di ustioni, malattie della superficie oculare come l’occhio secco e tutte le anomalie palpebrali) e, in particolare, della cornea (cheratiti, ectasie corneali, cheratocono, cheratoglobo, distrofia endoteliale) che possono condizionare (o persino compromettere) l’evoluzione del vizio refrattivo successiva all’operazione, rendendo imprevedibile il risultato dell’intervento. Per questo la chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso;
8. “la cornea è la struttura che verrà assottigliata dall’intervento quindi deve avere uno spessore adeguato all’entità del difetto da correggere, al diametro della zona ottica da trattare necessaria a garantire la completa copertura della pupilla anche in condizioni di scarsa illuminazione”;
9. dopo l’operazione (PRK, lasik, lasek) “il paziente è tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni con i colliri prescritti nelle modalità indicate”. Infatti “la negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e nell’effettuare i controlli specialistici può influenzare il risultato rifrattivo finale ed essere causa di complicanze”.

Quali sono le principali complicanze dell’intervento col laser ad eccìmeri?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana (come riportato nel consenso informato approvato a giugno 2011) le principali complicanze/problemi sono:

• infezione: è una complicanza estremamente rara. In caso di infezione che non passa con gli antibiotici e di abbassamento delle difese immunologiche “si potrà avere un quadro grave e giungere alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio. Questa eventualità è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la frequenza”;
• trattamento decentrato (ossia non si modifica la forma della cornea nel punto giusto): estremamente raro con i moderni laser dotati di sistema di controllo del centramento;
• risultato rifrattivo incompleto: eccesso di correzione o insufficienza di correzione sono possibili in particolare nel trattamento dei difetti elevati. All’occorrenza si può eseguire un ritocco;
• zona ottica inadeguata: “quando il diametro della pupilla in condizioni di ridotta illuminazione supera il diametro dell’area di trattamento si verifica abbagliamento anche intenso fino a rendere difficoltosa la guida notturna. Questa situazione si può verificare anche se si utilizzano farmaci locali (ad esempio colliri vasocostrittori) o generali (sostanze anticinetosiche) che possono dilatare la pupilla”;
• occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento potrà esserci un quadro di occhio secco che richiederà la somministrazione più volte al giorno di lacrime artificiali, questa è la complicanza più frequente per tutte le tecniche ed in particolare per la lasik; solitamente scompare del tutto o si attenua significativamente entro un anno dall’intervento (ma non è certo, ndr).

Altre rarissime complicazioni riportate includono:

• formazione di ulcere corneali (lesioni della superficie oculare);
• cheratite interstiziale diffusa non specifica;
• colliquazione corneale (disfacimento della cornea);
• è possibile che si manifestino altre complicanze non ancora conosciute: i risultati degli studi a lungo termine potrebbero rivelare rischi addizionali al momento sconosciuti.

Complicanze specifiche per PRK e lasek

• la riepitelizzazione (ossia la ricostituzione del tessuto corneale superficiale) potrà subire ritardi legati alla natura e conformazione individuale dell’epitelio;
• successivamente all’intervento potrà verificarsi una perdita di trasparenza della cornea di entità variabile (denominata haze) che, nei casi più gravi, potrà essere accompagnata da irregolarità della superficie corneale. “Tale opacità – scrive la SOI – è in genere reversibile in un tempo variabile (anche molti mesi) e compromette la corretta visione. Talvolta potrà essere necessario un successivo intervento di levigatura della cornea con il laser (PTK)”.

Complicanze specifiche per la lasik

• esecuzione di flap (sportellino corneale) incompleto, danneggiato o decentrato: in tale eventualità, il flap sarà riposizionato ed il chirurgo potrà decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi. Tuttavia tale evenienza, assicura la SOI, “è oggi estremamente rara”;
• cheratite del lembo (sabbia del Sahara) di gravità variabile, guarisce senza inconvenienti se prontamente e opportunamente trattata. Per prevenirla è necessaria una attenta valutazione dopo l’operazione.

Cosa bisogna sapere in sintesi?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana l’oculista deve spiegare tra l’altro che:

• l’intervento con laser ad eccimeri serve a ridurre la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto;
• il trattamento con laser ad eccimeri non elimina sempre e per sempre gli occhiali o le lenti a contatto;
• il trattamento con laser ad eccimeri non guarisce altre malattie dell’occhio;
• il trattamento con laser ad eccimeri non arresta il progredire della miopia;
• sono possibili delle complicanze soprattutto se non si seguono le terapie o i controlli prescritti;
• dopo la correzione del difetto per lontano potrà essere necessario subito un occhiale per vicino.